- 2026年8月3日
大学病院の3次救急、中核病院の2次救急、そして当院の1.5次救急
― 地域の救急医療のなかで、クリニックが担う役割 ―
本記事で紹介する診療例は、個人が特定されないよう年齢・性別・受診時期を記載せず、内容を一部一般化しています。
はじめに ― 救急医療は「一つの病院」では完結しない
地域の救急医療は、どこか一つの医療機関だけで完結するものではありません。
患者さんの重症度、必要となる検査・処置・手術・入院治療に応じて、大学病院、中核病院、診療所がそれぞれの役割を分担しています。
大学病院は3次救急を担い、中核病院は2次救急を支えます。そして津かわもと救急・内科クリニックは、その手前にある1次救急・1.5次救急を担っています。
当院の役割は、すべての救急患者さんを治療することではありません。診察し、必要な検査を行い、
- 当院で治療できる状態なのか
- 中核病院での入院治療が必要なのか
- 大学病院や救命救急センターでの高度治療が必要なのか
を、できるだけその日のうちに判断することです。
この「判断」の重みは、統計にも表れています。総務省消防庁の速報値によれば、2024年（令和6年）の救急出動件数は771万7,123件、搬送人員は676万4,838人で、いずれも集計を開始した1963年以降で最多となりました［1］。救急医療の需要が増え続けるなかで、どの患者さんを、どこへ、どの速さでつなぐかという交通整理の役割は、以前にも増して重要になっています。
大学病院が担う3次救急
3次救急は、生命の危機が迫った重症患者さんを受け入れる医療です。対象となるのは、たとえば次のような状態です。
- 心停止
- 重症外傷
- ショック（血圧が60台）
- 重症呼吸不全（コロナ禍の重症患者の状態）
- 重症脳卒中（脳出血や脳梗塞で半身麻痺の状態、意識がない状態など）
- 急性心筋梗塞
- 多臓器不全
- 緊急手術が必要な病態
- 集中治療室での管理が必要な状態
大学病院や救命救急センターでは、救急医、集中治療医、外科医、脳神経外科医、循環器内科医など多くの専門職が連携して診療にあたります。手術室、集中治療室、高度医療機器を備え、生命に直結する治療を行う、地域医療の最後の砦です。
一方で、救急外来を受診するすべての患者さんが、大学病院での治療を必要とするわけではありません。大学病院が重症患者さんの治療に集中するためには、その手前で患者さんを評価し、本当に高度医療が必要な方を速やかにつなぐ仕組みが必要です。
この点は、救急外来の混雑（ED crowding）に関する研究が繰り返し示してきたことでもあります。救急外来が混雑すると、鎮痛薬の投与、抗菌薬の開始、脳卒中の評価、外傷診療、敗血症治療といった時間依存性の高い診療が軒並み遅れ、在院日数の延長や合併症の増加につながることが、複数のシステマティックレビューで報告されています[2][3]。重症の患者さんが待たされないためには、軽症の患者さんが適切な場所で診られている必要があるのです。
中核病院が担う2次救急
2次救急は、入院治療や緊急処置が必要な患者さんを受け入れる医療です。生命の危機が迫る3次救急ほどではなくても、診療所の外来だけでは治療が難しい病態が対象になります。
- 入院が必要な肺炎
- 急性心不全
- 消化管出血
- 虫垂炎
- 胆嚢炎
- 腸閉塞
- 腎盂腎炎
- 骨折
- 脳梗塞
- 高血糖・低血糖
- 脱水、電解質異常
- 外来治療では改善が難しい感染症
中核病院では、救急外来での検査や処置に加えて、必要に応じて入院治療や専門科での診療を行います。地域の救急医療において、2次救急はきわめて大きな役割を担っています。
その手前にある、当院の1.5次救急
救急患者さんの多くは、受診した時点では病気の重さが分かりません。患者さん自身も、
「救急車を呼ぶほどなのか」<br> 「大きな病院へ行くべきなのか」<br> 「翌日まで待ってもよいのか」
と判断に迷います。
実際には自宅で治療できる方も多い一方で、一見軽症に見えても、入院や緊急処置が必要な病気が隠れていることがあります。
この段階を担うのが、1次救急と1.5次救急です。
1.5次救急は、制度上の正式な救急区分ではありません。一般的な診療所が行う1次救急と、入院治療を行う2次救急の中間に位置する診療機能を表す言葉です。
当院が考える1.5次救急とは、診察だけで終わる医療ではありません。血液検査、心電図、レントゲン、CT、超音波検査などを活用して重症度を評価し、
- 自宅で治療できるか
- 当院で経過を見られるか
- 専門医への紹介が必要か
- 中核病院での入院が必要か
- 大学病院や救命救急センターへの搬送が必要か
を判断します。
なぜ「初期の見極め」がそれほど重要なのか
救急診療における最大のリスクは、治療の技術ではなく、入り口での見落としです。
米国医療研究・品質庁（AHRQ）が2022年に公表した大規模なシステマティックレビューでは、救急外来受診の約5.7%に少なくとも1つの診断エラーが存在すると推計されました。重篤な後遺症や死亡につながる見落としの上位は、脳卒中、心筋梗塞、大動脈瘤・大動脈解離、脊髄圧迫、静脈血栓塞栓症で、この5疾患だけで重大な健康被害の約39%を占めています[4]。
とりわけ示唆的なのは、症状の出かたによって見落とし率が大きく変わるという点です。脳卒中は平均で約17%が初診時に診断されていませんが、筋力低下で受診した場合は約4%であるのに対し、めまい・ふらつきで受診した場合は約40%にのぼると報告されています[4]。
一方、心電図とトロポニンという明確な検査手段がある心筋梗塞の見落とし率は約1.5%と低く抑えられています[4]。これは裏を返せば、適切な検査を、適切なタイミングで行えるかどうかが、見落としを大きく左右するということです。当院がCT、レントゲン、心電図、超音波、血液検査を院内に備えている理由は、まさにここにあります。
そして、見極めが遅れることの代償は時間で測られます。
- 敗血症：救急外来到着から抗菌薬投与までの時間が1時間遅れるごとに、院内死亡のオッズが約1.09倍上昇したと報告されています[5]。近年の研究では、この時間依存性は敗血症性ショックの患者さんでとくに明確であることが示されており[6]、「重症であるほど時間が効く」という構造が浮かび上がります。
- 脳梗塞：血栓溶解療法の効果は時間とともに急速に失われます。発症から治療開始までの時間を1分短縮するごとに、平均して1.8日分の健康な生存期間が得られると推計されています[^7]。
「今日中に受診すべきか、明日でよいか」という判断は、患者さんにとっては生活の都合の問題に見えます。しかし医学的には、しばしば予後を左右する分岐点です。
当院から病院へつないだ患者さん
当院には、かぜ、胃腸炎、打撲など、外来治療で改善が期待できる患者さんが多く来院されます。一方で、診察や検査の結果、病院での治療が必要と判断し、救急搬送や転院となる患者さんもいます。
以下は、当院を受診後に病院へつないだ主な例です。
気胸
胸の痛みと息苦しさを訴えて来院された患者さんです。
診察では右側の呼吸音が低下しており、酸素飽和度も低下していました。胸部画像検査で気胸を疑い、救急病院へ紹介しました。
気胸は、肺から空気が漏れて肺が縮む病気です。軽度であれば経過観察となる場合もありますが、呼吸状態によっては胸腔ドレナージや入院治療が必要になります。
胸痛や息苦しさは、筋肉痛や気管支炎のように見えることがありますが、緊急性のある病気が隠れていることがあります。
脳梗塞
頭痛、吐き気、嘔吐、食事摂取困難を訴えて来院された患者さんです。
これまで経験したことのない症状であり、頭部CTを施行したところ、脳梗塞を含む頭蓋内病変が疑われました。脳膿瘍や脳腫瘍なども否定できず、脳神経外科での精査が必要と判断して救急病院へ紹介しました。
頭痛や吐き気の多くは良性ですが、初めて経験する強い頭痛、麻痺、言語障害、意識状態の変化などがある場合には、脳血管障害を考える必要があります。前述のとおり、めまいや頭痛といった非特異的な症状で受診した脳卒中は、見落とされやすいことが分かっています[4]。だからこそ、症状が典型的でないときほど画像評価の閾値を下げる必要があります。
肋骨骨折、外傷性血胸
飲酒後に転倒し、胸部を強打した患者さんです。
当初は打撲のように見えても、胸部CTで複数の肋骨骨折が確認され、胸腔内への出血である血胸が疑われました。
胸部外傷では、受傷直後には症状が軽くても、その後に呼吸状態が悪化することがあります。実際、遅発性血胸は受傷から18時間〜6日後に顕在化し、その92%が多発肋骨骨折または転位を伴う骨折の症例であったと報告されています[8]。
胸部外傷では、骨折の有無だけでなく、肺損傷や胸腔内出血がないかを評価すること、そして「今は大丈夫でも後から悪化しうる」ことを患者さんに伝えておくことが重要です。
肺炎、重症感染症
高熱、頻脈、咳、胸部の異常呼吸音などを認め、院内検査や画像検査で肺炎を疑った患者さんです。
軽症の肺炎であれば外来治療が可能ですが、低酸素血症、脱水、意識状態の変化、血圧低下、重い基礎疾患がある場合には入院治療が必要です。
発熱患者さんを診る際には、単なるかぜかどうかだけでなく、肺炎、腎盂腎炎、胆道感染症、敗血症などを念頭に置いて診察します。
骨折
転倒やスポーツ外傷で来院し、レントゲンやCTで骨折が疑われた患者さんについては、整形外科へ紹介しています。これまでにも、手指骨折、肋骨骨折、足部骨折疑いなどを専門医へつないできました。
骨折には、固定して外来通院できるものもあれば、整復、手術、入院が必要なものもあります。当院では骨折の有無を評価するとともに、神経・血管障害の有無、関節内骨折、転位の程度などを確認し、適切な整形外科へ紹介します。
高血糖、脱水、電解質異常
著しい高血糖や脱水を認めた患者さんに対しては、院内で点滴や初期治療を行ったうえで、全身状態や検査結果に応じて病院へ紹介します。
高血糖は、数値が高いだけでは緊急性を判断できません。意識障害、嘔吐、脱水、ケトアシドーシス、高浸透圧高血糖状態などが疑われる場合には、入院治療が必要です。
「軽症に見える重症」を見逃さない
救急診療では、症状の強さと病気の重さが一致しないことがあります。
- 胸痛の多くは筋肉痛や肋間神経痛ですが、心筋梗塞、肺塞栓症、気胸が隠れていることがあります
- 腹痛では、胃腸炎だけでなく、虫垂炎、胆嚢炎、腸閉塞、尿管結石などを考える必要があります
- 頭痛・めまいでは、良性の症状が多い一方で、脳出血や脳梗塞を除外しなければならないことがあります
- 発熱でも、かぜだけでなく、肺炎、腎盂腎炎、敗血症の可能性があります
とくに注意が必要なのが、ご高齢の方の非典型的な症状です。
高齢者では、感染症があっても発熱という最も基本的なサインが欠けたり、鈍くなったりすることが20〜30%程度あると報告されています[9]。平熱そのものが低いため、通常の「発熱」の基準に達しないまま感染症が進行していることも珍しくありません。肺炎であっても、高熱や湿った咳ではなく、「食欲がない」「元気がない」「なんとなくぼんやりしている」「転んだ」といった訴えだけで受診されることがあります。
こうした症例では、問診と診察だけで安全に帰宅を判断することが難しいため、血液検査や胸部画像による裏づけが決定的な意味を持ちます。
救急診療で重要なのは、最初から診断名を正確に当てることだけではありません。危険な病気を疑い、必要な検査を行い、どの医療機関で治療すべきかを判断することです。当院では、軽症の患者さんを診ることに加えて、軽症に見える重症を見逃さないことを重視しています。
CT、レントゲン、院内検査による初期評価
津かわもと救急・内科クリニックでは、必要に応じて院内で次の検査を行います。
- CT検査
- レントゲン検査
- 心電図検査
- 超音波検査
- 血液検査
- 炎症反応検査
- 血糖、HbA1c検査
- 呼吸機能検査
これらの検査結果を診察所見と組み合わせ、その日のうちに重症度を評価します。
- 自宅で治療できると判断すれば、必要な処方と、悪化した場合の受診の目安を説明します
- 専門医の診察が必要であれば、地域の医療機関へ紹介します
- 入院が必要であれば、中核病院へつなぎます
- 高度な救命治療や集中治療が必要であれば、大学病院や救命救急センターへ搬送します
当院、中核病院、大学病院をつなぐ流れ
地域の救急医療は、次のような流れで機能します。
- まず、当院のような1次救急・1.5次救急の医療機関が患者さんを診察する
- 自宅療養が可能な患者さんは、当院で治療を行う
- 入院や専門的な処置が必要な患者さんは、2次救急を担う中核病院へ紹介する
- さらに高度な救命治療、緊急手術、集中治療が必要な場合には、3次救急を担う大学病院へつなぐ
つまり、
当院の1.5次救急から、中核病院の2次救急へ。必要に応じて、大学病院の3次救急へ。
という流れです。
ただし実際の診療では、病状によっては当院から直接、大学病院や救命救急センターへ搬送することもあります。重要なのは順番どおりに紹介することではなく、患者さんの状態に応じて、最も適切な医療機関へ速やかにつなぐことです。
すべての患者さんを大病院へ送ることが、正解ではない
すべての救急患者さんを大病院へ紹介すれば安全、というわけではありません。
大学病院や中核病院には、入院や高度治療を必要とする患者さんが集まります。軽症の患者さんが大病院へ集中すると、前述のとおり救急外来の混雑を招き、本当に急を要する患者さんの診療開始が遅れることが分かっています[2][3]。
一方で、診療所だけで患者さんを抱え込み、紹介が遅れることも避けなければなりません。
大切なのは、患者さんの状態に応じて、適切な医療機関を選択することです。当院では、
- 救急車が必要か
- 自家用車で病院へ行けるか
- 今日中に受診すべきか
- 翌日の専門外来でよいか
- 当院で治療を続けられるか
まで含めて判断します。この振り分けそのものが、1.5次救急の中核的な役割です。
私の仕事は救急隊が現場で適切な医療機関に患者を運ぶように、クリニックにきてくださった患者さんを自分で治療するのか、他の医療機関に搬送するのかトリアージすることだと考えています。
土日・休日にも相談できる救急医療
体調不良は、平日の日中だけに起こるものではありません。土曜日、日曜日、祝日、お盆など、かかりつけ医が休診しているときに症状が出ることもあります。
そのようなとき、患者さんは、
「救急車を呼ぶほどではない気がする」「しかし、翌日まで待つのは不安」
という状況に置かれます。
当院は、そのような患者さんを受け入れ、必要な検査を行い、治療方針を判断する医療機関を目指しています。必要に応じてCT、レントゲン、血液検査などを行い、当院で治療できるのか、病院での治療が必要なのかを評価します。
大学病院での経験を、地域医療へ
私はこれまで大学病院で、救命救急、集中治療、麻酔、重症患者管理に携わってきました。
大学病院では、すでに重症化した患者さんを治療する場面が多くあります。その経験を通じて、重症化する前に異常を見つけ、適切な医療機関へつなぐことの重要性を強く感じてきました。
もっと早く受診していれば。 早い段階で検査ができていれば。 適切な病院へ早くつながっていれば。
そのように感じる症例もありました。
大学病院で培った重症患者管理の視点を、地域の初期診療に生かすこと。それが、当院が目指す1.5次救急の基盤です。
地域の救急医療の入り口として
大学病院の3次救急は、重症患者さんの命を救います。中核病院の2次救急は、入院や専門治療が必要な患者さんを支えます。そして当院の1.5次救急は、その手前で患者さんを診察し、重症度を評価し、適切な医療へつなぎます。
当院を受診された患者さんのなかには、検査の結果、気胸、脳梗塞疑い、血胸、肺炎、骨折、高血糖などが判明し、中核病院や大学病院へつながった方がいます。
すべての患者さんを当院だけで治療することが、良い医療ではありません。当院で治療できる患者さんは当院で診療し、病院での治療が必要な患者さんは、適切な病院へ速やかにつなぐ。その判断を迅速に行うことが、当院の役割です。
急に具合が悪くなったとき。病院へ行くべきか迷ったとき。 救急車を呼ぶほどか判断できないとき。
地域の救急医療の入り口として、必要な検査を行い、自宅療養、中核病院への紹介、大学病院への搬送を適切に判断します。
大学病院の3次救急、中核病院の2次救急、そして津かわもと救急・内科クリニックの1.5次救急。それぞれが役割を分担し、患者さんを切れ目なく支える地域救急医療を目指していきます。
受診の目安（迷ったときに）
ためらわず救急車を — 意識がおかしい／呼びかけへの反応が鈍い、突然の激しい頭痛、片側の手足の力が入らない・ろれつが回らない、突然の強い胸痛や背部痛、呼吸が苦しくて話せない、けいれん、大量の出血
当日中に受診を — 息苦しさを伴う胸痛、これまで経験したことのない痛み、繰り返す嘔吐で水分がとれない、高齢の方の「なんとなく元気がない」、強く胸を打った後の痛み
翌日の受診でも相談を — 数日続く発熱、軽い打撲、症状の軽い上気道炎
※あくまで一般的な目安です。判断に迷われる場合は、遠慮なくご相談ください。
参考文献
[1]: 総務省消防庁「令和6年中の救急出動件数等（速報値）」2025年3月28日公表.
[2]: Morley C, Unwin M, Peterson GM, et al. Emergency department crowding: A systematic review of causes, consequences and solutions. PLoS One. 2018;13(8):e0203316.
[3]: Clinical and Operational Effects of Emergency Department Crowding: A Systematic Review. Cureus. 2026.
[4]: Newman-Toker DE, Peterson SM, Badihian S, et al. Diagnostic Errors in the Emergency Department: A Systematic Review. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 258. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2022.
[5]: Liu VX, Fielding-Singh V, Greene JD, et al. The Timing of Early Antibiotics and Hospital Mortality in Sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2017;196(7):856-863.
[6]: Im Y, Kang D, Ko RE, et al. Time-to-antibiotics and clinical outcomes in patients with sepsis and septic shock: a prospective nationwide multicenter cohort study. Crit Care. 2022;26(1):19.
[7]: Meretoja A, Keshtkaran M, Saver JL, et al. Stroke thrombolysis: save a minute, save a day. Stroke. 2014;45(4):1053-1058.
[8]: Simon BJ, Chu Q, Emhoff TA, et al. Delayed hemothorax after blunt thoracic trauma: an uncommon entity with significant morbidity. J Trauma. 1998;45(4):673-676.
[9]: Norman DC. Fever in the elderly. Clin Infect Dis. 2000;31(1):148-151.
津かわもと救急・内科クリニック
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